患者琴某某、女、57岁 内蒙古 2019年10月30日初诊

主诉：咳嗽、胸闷、活动后气短4年，加重1月余。

现病史：患者2015年5月出现咳嗽，在当地医院治疗，2015年8月发现左侧胸腔积液，给予抗炎治疗，胸水消失。2016年未见明显不适。2017年3月再次出现咳嗽，伴有气短，复查胸部CT提示“左侧胸腔积液”，当地医院住院治疗，给予抽胸水（清亮、黄色）、抗炎等对症治疗后好转出院，完善相关检查，当地医院考虑“肺结核”，给予抗结核治疗2年（2017年3月-2019年2月）。近2年反复出现胸水，外院就诊给予抽胸水等对症治疗。2018年曾就诊于北京协和医院，考虑“结核性胸膜炎不除外、肺栓塞 Ⅰ型呼衰/双下肢静脉血栓”，应用激素治疗2周（起始6片，每2周减1片，至停用），无效。2019年2月因咳嗽、气短，肺CT再次发现左侧胸腔积液，当地医院住院治疗，予以置管引流胸水40余天，怀疑"皮间质瘤"，后转院至北京朝阳医院，胸水、穿刺活检均未发现癌细胞，考虑“肺内病灶结核可能性大。胸腔积液原因高度怀疑陈旧性结核引起纤维素性纵膈炎，导致肺静脉狭窄致左侧胸腔漏出液”，给予抽胸水等对症治疗，建议尽早行肺静脉支架手术。2019年10月，患者咳嗽、气短加重，当地医院复查示左侧胸腔积液增多，患者拒绝住院治疗，故前来我院寻求中医治疗。患者面容憔悴、肌肤甲错，舌苔白腻脉濡滑。患者自发病以来，精神一般、饮食一般、伴有严重失眠、二便正常、体重减轻。

诊断：胸水/支饮

辩证：脾肺两虚 水湿内停

治法：益肺健脾 补肾利水

一诊，2019年10月30日

R.

太子参20g 炒白术15g 茯苓30g 猪苓30g

泽泻15g 车前子15g 炒枣仁30g 丹参15g 

瓜蒌15g 薤白10g 桂枝10g 麦门冬15g 

生黄芪30g 当归15g 龙齿15g 节菖蒲15g 

怀牛膝20g 桑寄生15g 续断15g 地龙15g 

白僵蚕15g 白茅根20g 甘草6g

【一日两次 水煎服 共15剂】 

2019.6-北京朝阳医院会诊单

2019.6-结核杆菌抗体试验

2019.6-胸水活检

2019.10-肺CT

2019.10-胸腔超声

专家点评：

该患者系中老年女性患者，咳嗽、气短四年来，左侧胸腔积液反复发作，先后于内蒙古医科大学附属医院、北京协和医院、北京朝阳医院等住院治疗，行各项检查均无法明确病因。患者因病情反复加重，多次住院抽胸水并予以抗感染等对症治疗，均无法根治；曾怀疑“皮间质瘤”，多次取病检均无发现癌细胞；曾以肺结核为主，治疗2年，无明显改善；后激素治疗2周，亦无效；最终因肺静脉狭窄，医院建议尽早行肺静脉支架手术以控制反复出现的胸腔积液，患者拒绝手术，并不堪疾病重负。经人介绍，故前来杨教授处寻求中医治疗。初见该患者时，其面容憔悴、肌肤甲错，咳嗽、胸闷气短并伴有严重失眠，对治疗失去信心。杨教授认为其属脾肺两虚、肾气不固、三焦气化不利而导致水液内停所致的顽固性胸水，以补脾益肺，补肾利水为主，兼带养心安神。杨教授认为该患者长期应用抗结核类药物对肝肾损害严重，加之患者长期引流胸腔积液，白蛋白丢失严重，体质虚弱，故病情缠绵难愈，考虑患者从未用中医系统治疗过，预计本次中医治疗效果良好，后期恢复情况会尽快与诸位分享！

什么是饮证？

饮证为病证名。见《证治汇补》。指体内过量水液不得输化，停留或渗注于某一部位而发生的病证。根据痰饮部位的不同，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》将其分为痰饮、悬饮、支饮和溢饮四类，合称四饮。在正常生理情况下，水液的输布排泄，主要依靠三焦的作用。三焦主持全身的气化，为内脏的外府，是运行水谷津液的道路，气化则水行。若三焦气化失宣，阳虚水液不运，必致停积为饮。

中医四饮

痰饮（狭义）因素体脾虚，运化不健，复加饮食不当，或外湿所伤，而致脾阳虚弱，饮留胃肠。

悬饮因饮邪停留于胁肋部所致。多因素体不强，或原有其它慢性疾病，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，而致络气不和，若饮阻气郁，久则可以化火伤阴，或耗损肺气。

溢饮多因大渴暴饮过多，或水气溢于肢体肌表所致。外感风寒，玄府闭塞，以致肺脾输布失职，水饮流溢四肢肌肤，水寒相杂为患。

支饮因饮邪停留于胸膈之间，上迫于肺，肺失肃降所致。因受寒饮冷，久咳致喘，迁延反复伤肺，肺气不能布津，阳虚不运，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺。在感寒触发时以邪实为主，缓解时以正虚为主。

声明：以上处方，只针病例中的患者，不建议其他患者采纳，若无医嘱私下服用上面药方所

发生的一切隐患均与本平台无关，与中医专家杨鹏飞教授团队无关。

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审稿人：杨鹏飞

编辑：何坤子 

第2次校稿日：2019年11月2日

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